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DDA

Lutte contre la fraude à l'assurance santé prévoyance

Référence : AA400

Les modalités d’inscription

Référence

AA400

Niveau

Bases

Modalités

Présentiel ou à distance

Tarif

629,00 €

Durée de formation

1 jour - 7 h

Lieu

Dates

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Les objectifs

Comprendre le phénomène de la fraude à l’assurance
Apprécier les spécificités des garanties d’assurance de personnes, notamment santé et prévoyance
Appliquer les réglementations relatives à la CNIL, au secret médical, au respect des droits et libertés fondamentaux, et leurs articulations entre eux
Optimiser les pratiques en matière de détection, de recherches de preuves et d’exploitation des éléments recueillis
Etudier une situation en prenant en considération les différents paramètres (juridique, économique, image, médiatique...)

Information complémentaire :

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Le programme

Leprogramme

Thématiques :

Santé et prévoyance individuelle

Durée : 1 jour - 7 h

A. Phénomène complexe
1. Diversité des procédés frauduleux
2. Diversité des fraudeurs : assurés, bénéficiaires
3. Importance des faux documents : faux actes de décès...
4. Importance de la sélection lors de la souscription
5. Tentative de quantification
B. Environnement contraignant : les boucliers du fraudeur
1. Présomption de bonne foi et d’innocence, protection du consommateur
2. Secret médical
3. CNIL
4. Droits et libertés fondamentaux
5. Statuts, règlement mutualiste
C. Typologie des cas de fraude en assurance santé et prévoyance
1. Fraude de l’assuré et/ou d’un bénéficiaire
2. Complicité avec un professionnel de santé, usurpation d’identité, faux documents,
3. Multiples souscriptions
4. Fraude interne
D. Réflexion globale sur la lutte contre la fraude en assurance santé & prévoyance
1. Coopération avec la CPAM
2. Utilisation des moyens d’ALFA
3. Opportunité de la plainte pénale
4. Signalement TRACFIN
5. Chronologie d’une méthodologie de lutte contre la fraude en assurance santé
E. 1ère étape : détection des dossiers suspects
1. Détection manuelle, informatisée
2. Atypismes
3. Faux positifs
F. 2ème étape : recherche d’éléments de preuve
1. Utilisation de moyens internes à l’entreprise
2. Utilisation de moyens externes à l’entreprise
a) intervention d’un expert
b) intervention d’un enquêteur
c) intervention d’un huissier de justice
3. Collaboration avec la CPAM, ALFA, les autres organismes porteurs de risques
G. 3ème étape : exploitation des éléments de preuve
1. Adopter une position de non garantie
2. Etayer un refus d’indemnisation
3. Récupérer des sommes indûment payées
H. Stratégie de lutte contre la fraude à l’assurance
1. Prévention et dissuasion
2. Rôle des commerciaux et des services de souscription
3. Déposer plainte ou ne pas déposer plainte
4. Sinistres sériels, bandes organisées, attaques du marché
I. Cercle vertueux
1. Apprentissage par l’expérience
2. Réalisation d’économies
3. Messages envoyés aux parties prenantes : assurés, partenaires, professionnels de santé, collaborateurs...
4. Rentabilisation des moyens investis pour lutter contre la fraude

Validation des acquis :
- Évaluation des acquis de la formation par des cas pratiques, exercices, QCM

- Questionnaire d'évaluation à chaud proposé à la fin du stage

- Une attestation sera remise au stagiaire à la fin de la formation

Personnalisation parcours :
Un questionnaire préparatoire sera remis en amont de la formation au participant lui permettant de faire remonter auprès du formateur ses attentes et besoins spécifiques.

Public

LePublic

Gestionnaires de contrats
Chargés de clientèle
Chargés d'indemnisation
Téléconseillers
Agents généraux
Courtiers
Inspecteurs commerciaux
Juristes
Chargés de conformité
Auditeurs
Managers des risques

Pour les personnes en situation de handicap souhaitant réaliser une formation e-learning :
Nous vous invitons à prendre contact avec notre référent handicap (Nadia Benakli – nbenakli@ifpass.fr) afin de déterminer les formations accessibles.

Pré-requis

LesPré-requis

Connaître l'assurance santé prévoyance

Modalité d'accès :

Les préinscriptions se font en ligne sur notre site ou par mail à mo-inscriptions@ifpass.fr au moins 1 jour avant le début de la formation.

Toutes les démarches administratives et financières doivent être réglées avant le début de la formation. Veuillez noter qu'en cas de demande de financement à un organisme financeur, la démarche de prise en charge est à réaliser par le candidat ou l'entreprise et doivent être réalisées à l'avance

Les formations sont confirmées 3 semaines avant le début de la formation.

Points forts

LesPoints forts

Modalités pédagogiques :
Des points clés expliqués de façon simple et synthétique. Des exercices venant régulièrement valider la bonne acquisition des connaissances. Une méthodologie proposée pour chaque séquence.

Formateur(s) :
Cette formation est animée par un professionnel de l’assurance, formateur expert de l’Ifpass.

Tarifs et financements

LesTarifs et financements

Tarif : 629,00 €

629,00 €
Exonérés de TVA

Les dates

Lesdates